Czy zwapnienia w tętnicach wieńcowych pozwalają ocenić długoterminowe ryzyko zgonu z powodu niewydolności serca?

W okresie obserwacji o medianie 12,5 roku wystąpiło 260 zgonów związanych z niewydolnością serca.

Większość z nich dotyczyła osób ze znacznymi zwapnieniami. 75,3% zgonów związanych z niewydolnością serca wystąpiło u uczestników z wyjściowym CAC >100, a 138 z 260 zgonów – u uczestników z CAC ≥400.

W porównaniu z uczestnikami z CAC = 0 skorygowany związek ze śmiertelnością związaną z niewydolnością serca narastał stopniowo wraz ze wzrostem CAC:

CAC 1–99: SHR 2,27; 95% CI 1,30–3,99; CAC 100–399: SHR 3,68; 95% CI 2,10–6,43; CAC ≥400: SHR 7,05; 95% CI 4,05–12,29

Ogólny trend w kolejnych kategoriach CAC był istotny statystycznie.

Bezwzględne częstości zdarzeń pozostawały stosunkowo niskie. Śmiertelność związana z niewydolnością serca wynosiła poniżej 0,6 na 1000 osobolat przy CAC poniżej 400 i około 1,67 na 1000 osobolat przy CAC ≥400.

Związek utrzymywał się po uwzględnieniu wieku, płci, ośrodka badania, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, wywiadu rodzinnego w kierunku choroby wieńcowej, cukrzycy i palenia tytoniu.

Zależność obserwowano zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn oraz we wszystkich grupach wiekowych. Gradient związany ze wzrostem CAC był jednak bardziej stromy u kobiet i u uczestników w wieku poniżej 65 lat.

U kobiet CAC ≥400 wiązał się ze skorygowanym SHR wynoszącym 10,46 w porównaniu z CAC = 0. U mężczyzn odpowiedni SHR wynosił 5,05.

Wśród uczestników w wieku poniżej 65 lat CAC ≥400 wiązał się z SHR wynoszącym 15,40, w porównaniu z 5,04 u uczestników w wieku powyżej 65 lat.

Badacze ocenili także CAC w kategoriach ryzyka sercowo-naczyniowego obliczonych za pomocą zarówno PCE, jak i PREVENT.

Wyższe CAC nadal różnicowało ryzyko zgonu związanego z niewydolnością serca w tych grupach. W szczególności CAC ≥400 pozwalał wskazać znacznie wyższe ryzyko nawet u uczestników zakwalifikowanych przez konwencjonalne równania ryzyka jako osoby o niskim lub granicznym ryzyku.

Analiza wrażliwości z wyłączeniem zgonów, których przyczyną wyjściową była przyczyna inna niż sercowo-naczyniowa, wykazała podobną stopniową zależność między wzrostem CAC a śmiertelnością związaną z niewydolnością serca.

Wskaźnik zwapnień w tętnicach wieńcowych jest przede wszystkim miarą nasilenia zwapniałej miażdżycy tętnic wieńcowych. Nie mierzy czynności serca i nie służy do rozpoznawania niewydolności serca.

Mimo to w badaniu stwierdzono silny, stopniowany związek między ilością już obecnych zwapnień w tętnicach wieńcowych a długoterminową śmiertelnością związaną z niewydolnością serca.

To rozróżnienie jest ważne.

Niewydolność serca rozwija się wieloma drogami i może wiązać się z chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, otyłością, wadami zastawkowymi i innymi chorobami mięśnia sercowego. Badanie nie wyjaśnia, jakie mechanizmy odpowiadają za związek między CAC a późniejszym zgonem związanym z niewydolnością serca.

CAC może raczej pełnić funkcję markera narastającej z czasem choroby sercowo-naczyniowej i ryzyka.

Badana populacja ma szczególne znaczenie dla profilaktyki: uczestnikami byli dorośli bez objawów i bez rozpoznanej choroby wieńcowej poddawani ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

Wyniki sugerują więc, że dowody subklinicznej miażdżycy tętnic wieńcowych mogą zawierać informacje prognostyczne wykraczające poza tradycyjne szacunki ryzyka miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej.

Wyniki pokazują też, dlaczego zdrowia serca i naczyń w perspektywie długowieczności nie można oceniać na podstawie jednego czynnika ryzyka czy jednego równania ryzyka. Kliniczne czynniki ryzyka i markery obrazowe opisują różne aspekty zdrowia sercowo-naczyniowego.

Wskaźnik CAC i kalkulatory ryzyka sercowo-naczyniowego dostarczają uzupełniających się rodzajów informacji.

Równania ryzyka, takie jak PREVENT, szacują przyszłe ryzyko sercowo-naczyniowe na podstawie zmiennych klinicznych, w tym wieku, ciśnienia tętniczego, cholesterolu, czynności nerek, cukrzycy i palenia tytoniu.

Badanie zwapnień w tętnicach wieńcowych dostarcza informacji anatomicznej: wykazuje już obecną, zwapniałą miażdżycę tętnic wieńcowych.

Niniejsze badanie jest szczególnie interesujące, ponieważ CAC nadal różnicowało śmiertelność związaną z niewydolnością serca w obrębie kategorii szacowanego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Było to widoczne nie tylko u osób już zakwalifikowanych do grupy ryzyka pośredniego lub wysokiego. Uczestnicy z pozornie niższym szacowanym ryzykiem, ale z CAC ≥400 również mieli znacznie wyższą śmiertelność związaną z niewydolnością serca niż osoby z CAC = 0.

Nie oznacza to, że CAC powinno zastąpić kalkulatory ryzyka sercowo-naczyniowego. Oba podejścia mogą raczej dostarczać różnych informacji, które pomagają w bardziej zindywidualizowanej ocenie sercowo-naczyniowej.

Wyniki wymagają też kilku ważnych zastrzeżeń.

Po pierwsze, było to retrospektywne obserwacyjne badanie kohortowe, a nie randomizowane badanie kliniczne. Pokazuje związek między nasileniem CAC a śmiertelnością związaną z niewydolnością serca, ale nie dowodzi, że zwapnienia w tętnicach wieńcowych powodują zgon związany z niewydolnością serca.

Po drugie, w badaniu nie sprawdzano, czy wykonywanie badań przesiewowych CAC lub zmiana leczenia w zależności od wyniku CAC zmniejsza śmiertelność z powodu niewydolności serca.

Po trzecie, wśród 66 636 uczestników wystąpiło tylko 260 zgonów związanych z niewydolnością serca. Związki względne były znaczne, zwłaszcza przy wysokich wartościach CAC, ale bezwzględne częstości zdarzeń były niskie.

Po czwarte, śmiertelność związaną z niewydolnością serca ustalano na podstawie kart zgonu. Badanie oceniało śmiertelność związaną z niewydolnością serca, a nie częstość nowych zachorowań na niewydolność serca, hospitalizacji z jej powodu, czynności serca czy śmiertelności ogólnej.

Po piąte, populacja składała się głównie z osób rasy białej skierowanych na badanie CAC w czterech ośrodkach w USA. Ogranicza to możliwość bezpośredniego uogólniania wyników na inne populacje.

Wreszcie, choć modele statystyczne uwzględniały główne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, nie można wykluczyć resztkowego zakłócenia.

Autorzy stwierdzili, że osoby z wysokim CAC mogą wymagać większej uwagi profilaktycznej skierowanej zarówno na niewydolność serca, jak i miażdżycową chorobę sercowo-naczyniową, w tym zmian stylu życia i odpowiedniej farmakoterapii. Zalecenie to należy jednak odróżnić od bezpośrednich dowodów z badania: badanie wykazało związek; nie sprawdzało, czy leczenie profilaktyczne ukierunkowane na wynik CAC poprawia wyniki kliniczne.